El dilema sobre las reformas pendientes al sistema ISAPRE

Cesar Gattini

Cesar Gattini

OCHISAP

Octubre 2015

Creados en 1981 y como parte de la reforma de salud y del Estado, los Institutos de Salud Previsional (ISAPRE) son considerados seguros de salud – o bien administradores privados de las cotizaciones de salud común – que financian las prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida, a las personas afiliadas y beneficiarios. Han logrado un paulatino y sólido desarrollo institucional, con eficiente recaudación, uso y distribución de recursos, y contribuyen eficientemente al financiamiento, crecimiento y funcionamiento del sistema asistencial privado de salud (aunque recurso humano prestador de servicios incluye profesionales calificados que han emigrado desde el sistema público, en detrimento de este último).

A pesar de su consolidación y de ser opción alternativa para casi un quinto de los chilenos (18%), mantienen problemas de discriminación e inconsistencias que limitan el acceso adecuado (que no debiera ser discriminado), en conformidad a los beneficios que se espera de un sistema de seguros de salud. Cabe destacar que no es lo mismo un seguro de salud en contexto de protección social (a su vez un derecho de la población), que otros tipos que existen en el mercado lucrativo, para cubrir riesgos de otro tipo. Además y en el caso chileno, las alternativas de mercado que ofrece FONASA para financiar y lograr que sus beneficiarios tengan acceso oportuno de atención de salud (pública o privada) son bastante más limitadas. Por ello, los trabajadores que tienen mayores ingresos prefieren afiliarse a las ISAPRE, a pesar de sus problemas y limitaciones. Como resultado, las ISAPRE tienen sus mayores coberturas en los grupos de trabajadores de mayores ingresos, ante quienes FONASA no aparece como opción competitiva (no es una simple “libertad de elección” entre dos sistemas, en el complejo, oneroso e incierto mercado de la salud).

En Chile, es deber del Estado responder al mandato constitucional conforme al cual debe garantizar el derecho a la protección de la salud. Sin embargo, las ISAPRE no logran cumplir con los objetivos básicos de la seguridad social, en términos de equidad y solidaridad, y tienen otra lógica distinta al sistema público, lo que impide que ellas puedan contribuir a un aseguramiento universal, equitativo y solidario, que a su vez contribuya al acceso universal al sistema de salud.1-4 En este aspecto y como ratificado en dos Comisiones Asesoras Presidenciales conformadas para estudiar el tema (2010 y 2014), existen dos visiones simultáneas divergentes sobre el cumplimiento del rol de seguridad social de las ISAPRE, su grado de consistencia y la necesidad de reformas que resguarden la seguridad y a sus afiliados.5,6

Estas divergencias se reflejan por ejemplo en la documentación difundida por la de la Asociación de ISAPRES 7 y El Informe final “Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud” de la Comisión de Reforma Presidencial conformada para dicho estudio y propuesta.6

Por un lado, la Asociación de ISAPRE define la filosofía de esas instituciones como “…sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa en salud, entregan el máximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la población. El Estado, en cambio debe centrar su acción en coordinar las tareas de promover, proteger y permitir el acceso a la salud de las personas más necesitadas, así como velar porque estas acciones se desarrollen de acuerdo al nivel de eficiencia conforme a los avances científicos y tecnológicos disponibles. La libre iniciativa en salud contribuye, sin duda al desarrollo de nuevas inversiones y a mejorar los servicios para satisfacer la demanda creciente en cantidad y calidad de las prestaciones médicas. Desde esta perspectiva, las Isapres cumplen un rol social muy importante, el que se ha ido perfeccionando gracias al esfuerzo e iniciativa empresarial y la motivación que genera la sana competencia.”7

Sin embargo, el consenso internacional sobre lo que es la seguridad social en salud tiene un enfoque distinto. Para que los seguros privados puedan ser consistentes con el concepto y rol de la seguridad social, requerirían incluir, entre otros aspectos un financiamiento que sea solidario entre sus afiliados bajo un concepto de derecho universal a la salud, que dicha afiliación sea abierta y no se discriminatoria por riesgo y capacidad de pago, que la protección sea vitalicia, y que los planes se fijen de modo colectivo (no por riesgo individual) y sus cálculos sean basados en estudios de proyecciones epidemiológicas, requerimiento de servicios de salud y costos de riesgos y requerimientos colectivos de recursos. La solidaridad incluye que en un  fondo común se comparta contribuciones entre tienen mayores y menores recursos, jóvenes y viejos, sanos y enfermos.1-4

En 2010, la primera Comisión Asesora Presidencial sobre ISAPRES concentró sus propuestas en un plan garantizado de salud.5 En consecuencia, el gobierno presentó en 2011 un proyecto de ley al parlamento, que no prosperó. En 2014, se organizó una nueva Comisión Asesora Presidencial, entre cuyos puntos destaca que: (a) se requiere de un Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, es decir, al cual pueden acceder todos los habitantes del país; (b) se requiere establecer un Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPRES para romper la segmentación, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento de prestaciones universales; (c) se requiere un fondo Inter-ISAPRES de compensación de riesgos para permitir la movilidad, el fin de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema ISAPRES; y (d) se requiere crear una institución que administre un Fondo Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) de seguridad social con financiamiento tri-partito (Estado, empleadores y trabajadores) para terminar con los problemas para los trabajadores para obtener licencias médicas y su subsidio.6

La Comisión Asesora Presidencial de 2014 propuso una reforma inmediata al sistema privado de salud, planteando que “en lo inmediato se hace necesario abordar las transformaciones que requiere el sistema ISAPRE para superar las principales dificultades que alejan a este sistema de los principios de la seguridad social y que permitan ir adecuando ambos sistemas, el privado y el público, a las importantes modificaciones que se requieren.6 Se planteó que los requisitos mínimos que debe cumplir el aseguramiento en salud los siguientes:

  • Universalidad del sistema: todos y todas tienen los mismos derechos en materia de
  • salud.
  • Financiamiento solidario del sistema.
  • Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención
  • primaria, como modelo de trabajo sanitario y no sólo como puerta de entrada al
  • sistema.
  • Mecanismos de compra que aseguren eficiencia y eficacia sanitaria.
  • Afiliación abierta y no discriminatoria (libre elección de institución aseguradora).
  • Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital.
  • Evaluación comunitaria de riesgos para la fijación de primas.

El este contexto, el dilema que enfrentan las ISAPRE es que con su sistema de discriminación por riesgo individual y prima mayor según riesgo, no podrían participar en planes únicos de salud. Si fuese a formar parte real de la seguridad social, entonces no podrían cobrar primas diferenciadas según riesgo.8

Cabe recordar que la motivación más directa parar establecer Comisiones Asesoras Presidenciales sobre el tema, radica en que “sistemáticamente los Tribunales Ordinarios de Justicia han venido cuestionando los fundamentos y el ejercicio que las ISAPRE han hecho de la facultad de revisar los contratos y reajustar sus precios de manera anual”.6

La posibilidad de reformas al sistema de ISAPRE en torno a su eventual rol social, es muy limitado en el contexto económico y político vigente. En la Comisión de 2014, fue indicativo que dos de sus integrantes – a pesar de haber sido nominados a título personal – pero pertenecían a asociaciones de clínicas y seguros privados, renunciaron en último momento, dejando al resto de la Comisión como sólo propuesta de mayoría. A ello también contribuye el hecho de que el Estado a través de gobierno y parlamento, cuenta con limitada factibilidad de usar mecanismos políticos para lograr los cambios y reformas que se necesitan en el seguro privado de salud. El país mantiene un sistema constitucional, legal y de constitución parlamentaria que tiende a proteger al sistema político y económico, contra cambios que pongan el riesgo al sistema económico imperante.

Cabe además considerar que una adecuada revisión del tema de seguros de salud trasciende el ámbito específico económico o de la salud pública, pues se requiere de un análisis multidimensional del macro-contexto político, económico, social y sanitario del país, así como de la situación social, económica y sanitaria en que se encuentran los distintos grupos de habitantes del país.

Como contribución a adecuados debates y propuestas, se requiere contar con una visión sólida, analítica, objetiva, integral y propositiva de la amplia y compleja perspectiva del amplio y multidisciplinario campo de la salud pública. Ello debe incluir la visión de la población, sus necesidades en materias de salud y de atención de salud (que no se pueden planificar desde la ciudadanía y que no responde a necesidades previstas con antelación o simplemente “percibidas” de lo que necesita cada persona afiliada o beneficiaria), por qué tanta multiplicidad de planes cuyo cálculo escapa del conocimiento de la ciudadanía, asimetría de información, copago diferencial según pago de primas y otros aspectos que deben ser analizado en un contexto adecuado y sin presiones corporativas.

Referencias

  1. OPS/OMS-OIT, Ampliación de la protección social en materia de salud. Iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo, aprobada por la Resolución CSP26.R19 de Septiembre, 2002. Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/gov/csp/csp26-12-s.pdf
  2. OEA y OPS/OMS. La protección social en salud: avanzando hacia la cobertura universal de salud. Declaración conjunta de la Secretaría General de la Organización de los Estados Americanos y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://redproteccionsocial.org/sites/default/files/oea-paho_declaracion_conjunta_final.pdf
  1. Mejía-Ortega L., y Franco-Giraldo A. Protección social y modelos de desarrollo en América Latina Rev. Salud pública. 9 (3):471-483, 2007 Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v9n3/v9n3a16.pdf
  2. Urriola R. Chile: protección social de la salud.Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(4), 2006.Disponible en: http://www.medwave.cl/medios/eventos/economiasalud/docdescarga/ProtecionSocialdelaSalud12-2006.pdf
  3. Ministerio Secretaría General de la Presidencia. “Informe de Comisión de Expertos para Creación de Plan Garantizado de Salud en las Isapres” en Informes de las Comisiones Asesoras Presidenciales 2010-2014. Gobierno del Presidente Sebastián Piñera, pp. 575-652, Marzo 2014. Disponible en: http://gestion2010-2014.cumplimiento.gob.cl/wp-content/uploads/2014/03/140319_informes_comisiones_asesoras_presidenciales_2010-2014.pdf
  4. Gobierno de Chile. Informe de la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud. Chile, Octubre de 2014. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/Informe%20Final%20Comisi%C3%B3n%20Asesora%20Presidencial.pdf
  5. Asociación de ISAPRES, “El rol de las ISAPRE” Disponible en http://www.isapre.cl/index.php/el-rol-de-las-isapres, Acceso 1 de octubre, 2015.
  6. Arteaga O. Tendencias en la organización de sistemas y servicios de salud. Presentación a la Academia Chilena de Medicina, 3 de julio de 2013. Instituto de Chile. Disponible en: http://www.institutodechile.cl/2012/web/post.php?id=102