Los planteamientos de dicha Declaración siguen siendo formalmente asumidos por el gobierno de Chile hasta la actualidad. La atención primaria de salud es entendida desde esa Declaración, como “la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad”. La APS sigue siendo considerada tanto una acción como una estrategia para el progreso en salud y desarrollo, originalmente considerada como instrumento para lograr Salud para Todos el año 2000 (lo que obviamente no se cumplió).
La documentación normativa del Ministerio de Salud (ente rector del sistema de salud) utiliza indistintamente el término APS para referirse tanto a la estrategia o acción propiamente tal, como al nivel primario de atención de las redes asistenciales de los Servicios de Salud. La atención primaria de salud (APS) en su dimensión de asistencia sanitaria bajo responsabilidad de equipos de salud se desarrolla principalmente en los centros del nivel primario de atención de la red asistencial de los Servicios de Salud, en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), que es el sistema asistencial público chileno. La mayoría de esos centros (90,5%) se encuentra bajo administración municipal.
El concepto actual de APS en Chile se encuentra más reflejado en el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria establecido por el Ministerio de Salud. Ese marco aporta una referencia útil para desarrollar, planificar, administrar, monitorear y evaluar la situación asistencial y sanitaria relacionada con APS, en todos los centros y comunas del SNSS en el país.
Por razones de control financiero interno y como mecanismo de controlar el desempeño asistencial, El Ministerio de Salud y FONASA exige que en cada centro asistencial que ejerce funciones ambulatorias de APS exista una población FONASA inscrita. Como referencia, los beneficiarios de FONASA alcanzaban a 76% de la población en 2014, de los cuales 88,1% estaban inscrito0s en FONASA. En consecuencia, dos tercios de la población nacional (67,5%) se consideran población objetivo de esos centros y por tanto son en quienes se aplica la parte asistencial de la APS (al menos bajo la perspectiva ministerial y de FONASA.
Sin embargo, cabe destacar que en la estructura legal del sistema de salud chileno no existen poblaciones cautivas de los sistemas asistenciales específicos. Los propios beneficiarios de FONASA pueden acudir a la atención privada (donde no existe la modalidad de APS bajo el tipo de normativa ministerial) y cualquier persona, independiente de su condición previsional o de nacionalidad, pueda acudir a los centros de nivel primario del SNSS.
Hay población inscrita en APA que por defecto (dificultades de acceso en las horas que funcionan los centros asistenciales ambulatorios de APS) optan por acudir a servicios de urgencia primarios (que debiesen funcionar solo como “urgencia”) o adosados a hospitales con especialidad (del mismo SNSS), o bien a la modalidad de atención privada (mediante co-pago de FONASA u otro modo de financiamiento, incluyendo gasto de bolsillo al momento de uso). Sin embargo, no se cuenta con información precisa de este crucial problema, ya que eso sólo podría ser monitoreado en encuestas en la población misma.
La asistencia especialmente clínica que provee tanto el equipo de salud de cada centro del nivel primario del SNSS como profesionales del sector privado contribuyen a la APS tanto en la parte preventiva como curativa respecto a acciones como las relacionadas con inmunizaciones, control de salud, consultas y tratamiento del área materno infantil y de las enfermedades que son prioritarias en salud pública, como el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes, incluyendo aquellas infecciosas afectas a control, enfermedades crónicas no transmisibles, aquellas relacionadas con alimentación, estilos de vida, condiciones del ambiente y suministro de medicamentos esenciales. El cuadro 1 destaca las funciones que se realizan en la atención privada, en relación a los aspectos considerados esenciales en el modelo original de APS.
Cuadro 1. Actividades esenciales de APS en la medicina general privada
| Actividad esencial según modelo de APS * | Características de actividades en la medicina general privada |
| Educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes | Educación individual a los pacientes que han solicitado atención (independiente de su origen de residencia, aseguramiento o de necesidad de atención de salud) |
| Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada | Promoción sobre nutrición individual a los pacientes que han solicitado atención |
| Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico | No |
| Asistencia materno-infantil, incluyendo planificación de la familia | Si, similar a APS del SNSS, a los pacientes que han solicitado atención |
| Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas | Si, similar a APS del SNSS, a los pacientes que han solicitado atención |
| Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales | Prevención y tratamiento individual en pacientes que han solicitado atención |
| Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes | Si, similar a APS del SNSS, a los pacientes que han solicitado atención |
| Suministro de medicamentos esenciales | Si, similar a APS del SNSS, a los pacientes que han solicitado atención |
Nota: (*) Actividades esenciales de APS como descritas en punto VI.3 de la Declaración de Alma-Ata (Anexo 1)
Fuente: Elaboración propia
Ambos tipos de atención realizan acciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Sin embargo, la atención de pacientes en el sector privado es enfocada preferentemente a nivel individual (como máximo el entorno familiar), mientras que en el sector público, la promoción y prevención son percibidas y asumidas también como una responsabilidad y acción colectiva frente a la población objetivo (cuadro 2).
El nivel primario de atención del SNSS forma parte de redes asistenciales de los Servicios de Salud. Respecto a esas redes, el rol del nivel primario coordina el acceso de la persona al rango de servicios que ofrece el sistema, funciona como un filtro del sistema y determina necesidades asistenciales de salud. Dado que el sector privado en general no se organiza por redes de atención, no existen el sistema formal de referencia de pacientes, y un médico especialista puede atender demanda espontánea que solo requeriría de medicina general al estilo de APS.
El rango de aplicabilidad de funciones específicas de APS fluctúa entre una proporción de población que no necesita de APS formal (como entendida según la normativa del Ministerio de Salud) de un modo integral y comunitario, hasta otro extremo – en especial aquella que reside en lugares con menor desarrollo socioeconómico, mayor vulnerabilidad social y en salud, mayor carga de enfermedad y menores recursos sanitarios – donde la APS tendría mayor aplicabilidad de la mayoría de sus funciones.
Cuadro1. Complemento y diferencias en el rol asistencial público y privado en la atención primaria de salud
| Aspectos del modelo de APS | Ámbito de aplicación | ||
| SNSS (público) | Sector privado * | Sistema de salud total | |
| La asistencia se organiza y desempeña en línea con el modelo formal de APS | Sí | No | Parcial |
| Participa un equipo multidisciplinario con capacidad tecnológica resolutiva relativamente simple pero esencial | Sí | No | Parcial |
| El equipamiento es apropiado a recursos y capacidad resolutiva requeridos | Sí | Sí | Sí |
| Hay promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos a nivel individual. | Sí | Sí | Sí |
| Se realiza promoción, educación y prevención a nivel colectivo. | Sí | No | Parcial |
| Hay continuo contacto con toda la población a cargo (cobertura de acceso universal) | Parcial | No | Parcial |
| Hay responsabilidad continua sobre la salud de las personas (a través del ciclo vital) | Parcial | No | Prácticamente no |
| Personal y servicios asistenciales adaptados para cubrir el mosaico cultural, considerando criterios en salud de la comunidad | Parcial | No | Prácticamente no |
| Promueve organización y participación de la comunidad en salud y APS, incluyendo control social | Parcial | No | Prácticamente no |
| Desempeño coherente con recursos disponibles y sustentables en el tiempo | Sí | Sí | Sí |
| Coordina el acceso de la persona al rango de servicios que ofrece el sistema | Sí | No | Parcial |
| Es un filtro del sistema y determina necesidades asistenciales de salud | Sí | Parcial | Parcial |
| Énfasis y prioridad en necesidades locales de salud y principales enfermedades | Parcial | No | Parcial |
| Liderazgo y colaboración en trabajo intersectorial, en torno a salud y desarrollo | Parcial | No | Prácticamente no |
| Asistencia sanitaria vista como estrategia de desarrollo y justicia social | No | No | No |
Nota: (*) Esencialmente la medicina general privada y especialistas básicos que atienden aquello casos de demanda espontánea que solo requerirían de atención de medicina general.
Fuente: C. Gattini 2017
En el caso chileno, destaca que la población no cubierta por la atención primaria de salud formal (del SNSS) no tiene peores condiciones sanitarias ni está excluida de atención de salud. Por el contrario, en general pertenece a grupos y comunas con mejores condiciones socioeconómicas y con mayor acceso y uso de la atención privada de salud. La cobertura universal hospitalaria y con personal calificado del parto (indicador relevante de la atención materno infantil), así como el alta cobertura programáticas infantiles a través del país, refleja una resultado que solo es posible de lograr con la participación tanto del sector público como privado en lo que respecta a la atención de salud (al menos individual) de la población.
Dos factores relevantes para definir las funciones de APS más aplicables en cada caso, son el desarrollo socio económico prevalente en cada grupo de población y el sistema asistencial de salud (público o privado) que cada persona elige para su atención de salud. El rango de aplicabilidad de funciones específicas de APS fluctúa entre una proporción de población que no necesita de APS formal al estilo público, hasta otro extremo – en especial aquella que reside en lugares con menor desarrollo socioeconómico, mayor vulnerabilidad social y en salud, mayor carga de enfermedad y menores recursos sanitarios – donde la APS pública formal tendría mayor aplicabilidad de la mayoría de sus funciones.