En general, el mejoramiento de la situación de salud ha ocurrido en todos los grupos de población y comunas, aunque aquellas comunas en que hay población de mayores ingresos y condiciones socioeconómicas, se ha logrado una mejor condición de salud que en aquellas de menores condiciones socioeconómicas.
En ese progreso de salud y desarrollo, han confluido aspectos relevantes como:
- El desarrollo socioeconómico que cada grupo de población ha sido capaz de lograr en base a su propia capacidad productiva o laboral, ingresos y condiciones y calidad de vida (como vivienda, educación, saneamiento y otros). En Chile se tienden a configurar barrios y sectores geográficos dentro las ciudades que conglomeran vecindario con relativa similar condición socioeconómica. Aunque no se cuenta con información de pequeña área geográfica (como barrio o sector de código postal) para comparar grupos socioeconómicos, entonces, las comunas tienden a ser una aproximación más cercana para comparar áreas con población de distinta condición socioeconómica.
- El rol subsidiario que adopta el Estado en los grupos más pobres y vulnerables, aunque no sea dirigido directamente a la salud misma de la población (como es el caso de viviendas o educación), contribuye a mejorar sustancialmente las determinantes de la salud. Aunque el rol subsidiario se haya dejado en contexto residual (sólo enfocado en quienes más estrictamente los requieren), permite aportar una protección social focalizada en esos grupos (como subsidios en ingresos complementarios, educación, atención de salud, agua y saneamiento y otros).
- La atención primaria de salud que además de su rol específico asistencial, forma parte de la protección social y permite el acceso de quienes lo necesitan, independiente de capacidad de pago y de acceso a servicios de salud ofrecida eventualmente a toda la población, y ocupada preferentemente por los grupos de menores ingresos y más vulnerables.
- Las políticas públicas han permitido que no haya exclusión del aseguramiento público (FONASA), aunque haya incapacidad de pagar las primas para dicho seguro. Asimismo permiten que quienes no tienen dinero para pago al momento de uso, estén exentos de pago. El Programa de Garantías Explícitas de Salud (GES) permite la atención a ciertos problemas de salud que no pueden quedar postergados.
La figura 1 destaca la evolución de algunos aspectos del desarrollo como el alfabetismo, cobertura de agua potable y alcantarillado, en una población se ha urbanizado de modo importante. Simultáneamente se ha producido mejoramiento en viviendas, años de estudio de la población, transporte, seguridad, empleo, alimentación y otros que impactan directa o indirectamente la salud de la población.
Figura 1. Indicadores básicos del desarrollo en Chile, entre 1950 y 2010
Fuente: C. Gattini, 2017. Basado en Friedman R (1950-1980), INE e IPOS para años posteriores
En este contexto, el desempeño de la atención primaria de salud (APS) se ha realizado en un período en el cual el país que ha evolucionado con gran crecimiento y cambios demográficos de la población, con un importante progreso de las condiciones sociales y sanitarias de la población. Desde 1952 con la constitución del Servicio Nacional de Salud, el sistema asistencial público de salud ha tenido un gran incremento en su cobertura geográfica en todos los lugares habitados del país, incluyendo aquellos lugares pequeños y aislados en que no resulta atractivo ni rentable para un eventual sistema privado de salud.
Figura 2. Proporción de población beneficiaria de FONASA e ISAPE en Chile, 1990 a 2015
Fuente: Elaboración propia, basado en Anuario Estadístico FONASA 2014-2015
El sistema previsional de salud permite que quienes no tengan capacidad de pago pos servicios asistenciales de salud, incorporando a personas pobres o de bajos ingresos a FONASA. La mayor proporción de la población es beneficiaria de FONASA (figura 2). La proporción es mayor especialmente en grupos y comunas más pobres. En aquellos grupos y comunas con población de mayores recursos, hay mayor proporción de población beneficiaria de seguros privados ISAPRE.
Cuadro 1. Cobertura de atención profesional del parto y de vacunas seleccionadas en Regiones de Chile, 2012
Fuente: Gattini, 2017. Basado en MINSAL, 2013 (2)
Loa indicadores más relacionados con cobertura nacional de atención primaria de salud (con acciones no solo del sistema público sino que también del privado), en Chile se ha logrado una cobertura universal del parto hospitalario con personal calificado y alta cobertura del programa nacional e inmunización (cuadro 1).
Cuadro 2. Evolución de natalidad, mortalidad y esperanza de vida al nacer en Chile, 1950 a 2010
Fuente: Elaboración propia, basado en INE y MINSAL
Como síntesis del progreso chileno en salud, el cuadro 2 destaca la reducción de la mortalidad materna, infantil y general desde 1950, así como el importante aumento de la esperanza de vida al nacer. También se ha reducido de modo importante, las morbilidad y mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunas, así como las evitables por adecuada alimentación y saneamiento.
Dado el interdependiente contexto multifactorial de determinantes sociales y sanitarios sobre la salud, no es posible precisar en forma taxativa, un impacto directo atribuible a la APS sobre la situación de salud de la población. Aportes o efectos más concretos se pueden relacionar con medidas de prevención específica, como es el caso de determinadas vacunas o el control de natalidad. La dificultad de adjudicar impacto directo se debe entonces a que el aporte de la APS ha coexistido con el progreso del país y el mejoramiento paulatino de los determinantes de la salud como educación, saneamiento, empleo, ingresos y otros. Estos factores han impactado en forma importante tanto sobre la salud misma como sobre el sistema de salud y su cobertura.
La evolución de salud y desarrollo desde 1990 ha sido monitoreada en base a los indicadores formulados por la Organización de Naciones Unidas, en base a ocho objetivos principales u Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM):
- Erradicar la extrema pobreza y el hambre;
- Lograr la enseñanza primaria universal;
- Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer;
- Reducir la mortalidad infantil;
- Mejorar la salud materna;
- Combatir el VIH/sida y otras enfermedades;
- Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; y
- Promover la alianza mundial para el desarrollo.
Lo más relacionado directamente con salud es el tema materno infantil, algunas enfermedades relevantes como VIH/sida, tuberculosis y malaria y saneamiento del ambiente. Sin embargo los temas de pobreza, hambre y educación primaria universal son relevantes para el progreso en salud.
Desde entonces y hasta 2015, el país ha continuado con importante progreso en salud y desarrollo. Destaca por ejemplo que en 1990, cerca del 40% de la población se encontraba en situación de pobreza y eso se ha reducido en más de dos tercios. A ello ha contribuido entre otros, el desarrollo productivo y económico del país, las políticas públicas y el rol subsidiario del Estado. Si bien el sistema global de salud ((público y privado) ha jugado un rol importante, el sistema de aseguramiento y asistencial público han resultado cruciales para facilita el acceso de la población vulnerable y en riesgo de eventos evitables de salud, destacando el aumento de cobertura en atención clave. Las políticas públicas y sociales han recibido un importante aumento de los recursos estatales, eso no resulta suficiente para una cobertura de modo universal; eso es uno de los factores que lleva a focalizar el rol subsidiario estatal restringido a los grupos más pobres y vulnerables. El aumento del sistema de protección social aunque sea a los grupos más necesitados, ha sido notorio, destacando algunos avances como el Programa Chile Crece Contigo, el enfoque de derechos y garantías explícitas de salud y los programas de equidad social y en salud.
La situación actual de la salud en Chile, en parte consecuencia de ese progreso logrado en las últimas décadas.
Cesar Gattini
Diciembre de 2017
Referencias:
Extraído de C. Gattini, 2017. “La atención primaria de salud en Chile. Vigencia, aplicabilidad y desafíos” pendientes. Texto en preparativos de publicación.
Friedmann B. (1995) “Análisis institucional del sistema de salud chileno” en El sistema de salud en Chile ante la descentralización política, ILPES, MINSAL y OPS/OMS, Santiago de Chile: Febrero de 1995, pp.11-278.
Gattini C., et al. Panorama y tendencias de la salud en Chile. Edición 2013. OCHISAP Escuela de salud Pública FM Universidad de Chile.