Seguro social obligatorio de salud

Todo trabajador activo o pasivo está obligado a cotizar el 7% de sus ingresos imponibles para el financiamiento de su seguro de salud, pero con libertad en la elección entre opciones públicas y privadas. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el seguro público de salud mientras que las aseguradoras privadas son las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), o bien otras entidades aseguradoras de grupos específicos de afiliados, como en el caso de las Cajas de Previsión de Fuerzas Armadas y de Orden. En consistencia con los principios y marco normativo del sistema chileno de salud, existe gran amplitud de opciones para que los asegurados públicos y privados puedan optar a diversos tipos de centros asistenciales de salud, sean estos públicos o privados (figura 7.1). (1,4)
 
En 2011, el 76,2% de la población eran beneficiarias de FONASA (13,2 millones de personas), de los cuales sólo el 41,4% eran cotizantes. Por su parte el sistema ISAPRE concentra en sus beneficiarios el 16,9% de la Población de las cuales el 50,3% son cotizantes, el resto de la población el 6,9% corresponde a  particulares y FF.AA. El 27,4% de cotizantes de FONASA son mayores de 60 años (grupo de edad donde se acumula paulatinamente mayor carga de enfermedad y necesidad de atención de salud), pero sólo 3,3% de los cotizantes de ISAPRE tiene ese rango de edad. (2,9)

Las cotizaciones representan alrededor de un tercio del gasto en salud y el gasto de bolsillo otro tercio (el restante proviene de aporte fiscal directo). El gasto de bolsillo puede significar una gran desprotección en personas de bajos recursos y contribuir a la inequidad, especialmente cuando hay gran desigualdad de ingreso, como en el caso chileno (6)

El aseguramiento privado de ISAPRE, y la mantención de sus beneficiario adscritos como tales a ese sistema, está relacionado con la mantención del empleo formal, la posibilidad de aportar cotizaciones oportunamente, y las alzas periódicas de planes. FONASA por otro lado, cumple con el rol de fondo de seguridad pública y además debe prestar beneficios a quienes no tienen empleo o capacidad suficiente para cotizar. Ambos sistemas enfrentan un permanente desafío que es distinto: en el caso de ISAPRE, se busca retener o aumentar su número de cotizantes, lo que depende de que dicho cotizante tenga capacidad de pago de prima (por lo tanto empleado), y en el caso de FONASA debe responder a sus beneficiarios por un lado, pero a su vez aportar beneficios a quienes no trabajan, lo hacen muy esporádicamente (como temporeros( o tienen empleos informales) y por lo tanto no contribuyen con cotizaciones que permitan asegurar el financiamiento adecuado de ese Fondo público.(5,6)

La población adscrita al sistema ISAPRE ha disminuido en los últimos años, en que han influido factores como la selección de cotizantes en que se ofrecen más altos planes de seguro a quienes tienen enfermedades preexistentes o mayor edad o riesgo de enfermar. En contraste, FONASA ha incrementado su población relacionada con una migración del sector privado al público y un aumento de la población chilena (figura 7.2). FONASA es menor en el grupo de 20 a 44 años y aumenta progresivamente a grupos de mayor edad; en circunstancias que en grupo de mayor edad se concentran jubilados – a los cuales se les eliminó en 2011 el descuentos de 7% en sus pensiones – y mayor carga de enfermedad y mayor necesidad de atención de salud. (9) 

La expectativa inicial sobre la cobertura de FONASA, en el modelo establecido en la década de 1980, asumía que bajo ámbito de crecimiento económico y privatización, este sistema previsional público sólo se enfocaría en las personas consideradas pobres y el resto optaría por adscribir la previsión privada de ISAPRE. Sin embargo ello no ha ocurrido, por cuanto el nivel de aporte financiero requerido para acceder al mercado de la salud (gastos previsionales, al momento de uso y en medicamentos) es bastante mayor al gasto necesario para acceder al consumo de otros bienes básicos (menos onerosos). Después de cuatro décadas, más de tres cuartos de la población continúa a adscrito a FONASA (figura 8.2). La cobertura de FONASA tiende a ser mayor en los grupos con menor nivel socioeconómico, superando el 90% en el decil de comunas con la población de menor nivel (decil 1); sin embargo, la cobertura de FONASA incluso supera el 50% en el decil de mayor nivel socioeconómico (figura 7.3).

FONASA

El Fondo Nacional de Salud es el continuador legal del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA).  Es un servicio público, funcionalmente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio.  Es el ente financiero público encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud, en conformidad con las políticas, planes y normas que para esos efectos determina el Ministerio de Salud, organismo del cual depende, a través de la Subsecretaria de Salud Pública, en los aspectos normativos y de política sanitaria en tanto que en lo relacionado a los derechos de los beneficiarios especialmente al Régimen de Garantías Explícitas en Salud es regulado por la Superintendencia de Salud.

Las funciones principales de FONASA están orientadas a financiar las acciones de salud y las inversiones de capital que requiere el Sistema y a colaborar con el Ministerio en la compatibilización y consolidación financiera de los proyectos de presupuesto de los Servicios de Salud y otros organismos vinculados al Ministerio, con el Presupuesto Global de Salud.  Corresponde igualmente a FONASA cumplir las funciones y obligaciones como administrador del Fondo de Asistencia Médica (Ley 16.781) y administrar los recursos destinados a la atención de salud por la modalidad de Libre Elección. (11,12)

FONASA funciona con un sistema de reparto, donde todos los beneficiarios cotizantes aportan el 7% de sus ingresos imponibles y acceden a un Plan Único de Salud, independiente del aporte y condiciones de salud de cotizantes.  Este sistema de seguro solidario está organizado sobre la base de un aporte obligatorio proporcional a los ingresos realizado por los trabajadores en actividad, con el que se forma un fondo, donde prima la solidaridad en la distribución, de acuerdo a las necesidades.

Los afiliados son catalogados en tramos (A-B-C-D) según su nivel de ingreso y les corresponde un copago diferencial al momento de uso, además permite determinar dos tipo de modalidad de atención al que pueden acceder los afiliados a FONASA: el modo institucional, que sólo puede acceder a los prestadores públicos, considerándose excepciones según la gestión de red asistencial o el modelo de libre elección para los tramos B-C-D que previo un copago –bono, puede acceder al sistema privado de prestaciones. 

El Fondo Nacional de Salud, en su rol de protección social y de aseguramiento del acceso a la atención de salud, concede subsidios en proporción inversa a la capacidad de pago del resto de los afiliados, de acuerdo con cuatro grupos de ingreso (también hay diferencia según el número de familiares a cargo que tenga el cotizante):

A. Población pobre, que no paga cotización y sólo tiene acceso al sistema público (SNSS) en forma gratuita.
B. Población con ingresos inferiores a 1 salario mínimo, que paga la cotización y cuya atención pública es gratuita en el SNSS.
C. Población con ingresos comprendidos entre 1 y 1,45 salarios mínimos, que debe abonar la cotización más un copago del 10 por ciento por recibir atención pública.
D. Población con ingresos superiores a 1,45 salarios mínimos, que ha de abonar la cotización más un copago del 20 por ciento por recibir atención pública.

En la modalidad institucional de atención (uso de centros asistenciales del SNSS con copago según categoría FONASA), los afiliados tienen derecho a recibir el mismo tipo de prestaciones, independiente de condición de ingreso, cotización o riesgo. La contribución (copago) respecto del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen depende del tipo de beneficiario. Aquellos sin ingresos o con menos de uno y medio sueldo vital mensual, no están sujetos a copago; los que tengan ingresos entre uno y medio y dos sueldos vital mensual, deben realizar un copago equivalente al 10%; y los con ingresos superiores, un copago del 20%. No obstante, el monto máximo a pagar anual, independiente del número de eventos que tenga la persona y de su ingreso, es de hasta 3,5 remuneraciones anuales. Eso significa que los grupos de menor categoría e ingreso imponible (especialmente A y B) reciben prestaciones de mayor costo que las primas y pagos que realizan, por lo que hay una redistribución de recursos financieros (primas y pagos al momento de uso) de los afiliados de mayor ingreso a los de menos ingreso, y de los sanos a los enfermos, lo que contribuye a disminuir inequidad en acceso al sistema de salud (Cuadro 7.1) (13).

La proporción de población que se estima  adscrita a FONASA es diversa entre las regiones del país, fluctuando entre 95% en Arica y Parinacota y 63% en Antofagasta, aunque no tiene perfil consistente con la distribución de pobreza, sino que probablemente influyen otros factores sobre la opción de la población por FONASA (figura 7.3). Lo mismo ocurre con las categorías de FONASA, pues mientras en Arica y Parinacota se estima 24% de categoría A y 18% de categoría B, en Antofagasta solo habría 10% y 18% respectivamente (figura 7.4). (16)

Sistema ISAPRE

El sector privado asegurador está constituido por las ISAPRES, empresas privadas de protección contra los riesgos para la salud, que administran la cotización obligatoria de los asalariados.  Operan en base a un contrato individual de seguro de salud donde puede cotizar el 7% o más  (voluntario) no excediendo las 4,2 UF mensuales.  La prima del contrato esta determinado según edad, sexo y riesgo, lo que en muchos casos determina que poblaciones como mujeres en edad fértil, tercera edad u otros no puedan acceder a estos contratos, concentrándose finalmente en FONASA. Las ISAPRES pueden ser cerradas o abiertas.  Las ISAPRE fueron creadas en 1981 en el contexto de la reforma previsional y estructural del sistema de salud.  Son entidades privadas que tienen como objeto la administración del Seguro Social de Salud Común, otorgando directamente las prestaciones y beneficios de salud o a través del financiamiento de las mismas a sus afiliados.  Para ello pueden celebrar contratos de salud con personas, sean o no trabajadores, incorporando a otras personas que no son cargas familiares como “cargas médicas” de los cotizantes.  Estos contratos están basados en el riesgo individual, por lo cual el precio de su prima (o plan de salud) así como las prestaciones a que se tienen derecho varían entre los individuos.
   
En su origen, las ISAPRE se generaron como empresas de seguros de salud con fines de lucro en un contexto de economía competitiva de mercado, que no sólo ofrecían planes de seguro sino también contaban con redes de prestadores privados propias, llegando a alcanzar a mediados de los años 90 a cubrir casi el 25% de la población del país.  No obstante, las características del mercado han forzado algunas modificaciones.

En general, las ISAPRE desarrollan planes de salud para ofrecerlos al mercado abierto, es decir, su mercado potencial son todas las personas o grupos familiares que puedan contratar un plan de salud.  Por esas características, se las denomina ISAPRE abiertas. Todas ellas tienen fines de lucro, con la excepción de una relacionada con la Cámara Chilena de la Construcción, que reinvierte los excedentes.  También existen las ISAPRE cerradas, ligadas por propiedad y finalidad a una empresa en particular o a un grupo de empresas que, por lo general, se originan en los sistemas de bienestar y tienen como único mercado a la población de trabajadores y sus familias de la empresa que les da origen.  En las ISAPRE cerradas la posibilidad de inscripción está limitada, en general, a personas que trabajan en una empresa o un sector económico determinado.  Normalmente, el financiamiento de estas ISAPRES contempla no sólo la cotización de los trabajadores, sino también, aportes directos del empleador y distintas formas de subsidio por parte de las empresas matrices.

En enero de 2011, existían 13 ISAPRE en operación, 7 abiertas y 6 cerradas. Las ISAPRE abiertas poseen el 98,2% de los planes y cubren a un 96,9% del mercado de cotizantes.  Las ISAPRE cerradas poseen el 1,8% de los planes restantes y cubren a un 3,1% de los cotizantes. (37,38)  Cinco de las ISAPRES cubrían el 95% de los cotizantes y beneficiarios del sistema ISAPRE: Consalud (24%), Banmedica (21%), Cruz Blanca (20%), Colmena Golden Cross (16%) y Más Vida (14%). (11,12)
 
La cobertura de cotizantes ISAPRE es mayor en poblaciones jóvenes, en especial de 20 a 44 años de edad,  mientras que FONASA tiene mayor cobertura en los grupos de edad mayor. Otras categorías de cobertura la constituyen principalmente el grupo de Fuerzas Armadas y de Orden.

Para los beneficiarios del sistema ISAPRE, la contribución (copago al momento de uso) es variable, y en general es de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen y el monto máximo a pagar anual, independiente del número de eventos que tenga la persona, también es de 3,5 remuneraciones anuales.

Cajas de prevision de Fuerzas Armadas y de Orden

El sistema de aseguramiento en salud dependiente del Ministerio de Defensa se refiere a La Caja de Previsión de la Defensa Nacional, de las Fuerzas Armadas (CAPREDENA) y de Carabineros (DIPRECA)  que dan cobertura a un 2,4% de la población. En base a los sistemas específicos de salud de las diversas entidades de fuerzas armadas y policía, el Ministerio de Defensa estableció en 1996 el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas (FF.AA.), que contempla un Fondo de Medicina Curativa y Preventiva para atender las necesidades de salud del personal de las FF.AA. y sus cargas. Los centros asistenciales de las Fuerzas Armadas y de Orden son considerados públicos pero en general cubren sus beneficiarios específicos y además están abiertas al mercado de la atención de salud.

Seguros de accidente y enfermedad laboral

La protección y aseguramiento en salud laboral se basa en cotizaciones obligatorias de cargo de los empleadores, con recaudación efectuada por los administradores del seguro obligatorio contra accidentes del trabajo, que son las Mutuales de Seguridad (entidades privadas sin fines de lucro creadas en 1958) y el Instituto de Seguridad Laboral ISL (ex INP) (ley Nº 16.744). Los trabajadores cuyos empleadores estén afiliados a ISL pueden acceder a la atención de salud principalmente en los Servicios de Salud, sin perjuicio que puedan atenderse en centros privados en convenio con ISL, y los trabajadores cuyos empleadores estén afiliados a las Mutuales, acceden principalmente a la atención en sus propios centros médicos, sin perjuicio de que puedan atenderse en los Servicios de Salud. (1,4)

En lo que refiere a seguridad laboral, las empresas están obligadas a cotizar el 6,5% del ingreso imponible de sus trabajadores para un seguro por accidente y enfermedad laboral; éste tiene dos modalidades de administración: una dependiente del Estado, correspondiente al Instituto de Seguridad Laboral (ISL) en conjunto con los Servicios de Salud del país, y la administración privada de las Mutualidades de Empleadores, organismos sin fines de lucro, y otras administraciones delegadas.

Son funciones del ISL las prestaciones, pago de indemnizaciones y pensiones por invalidez, pero el pago de subsidios y las prestaciones médicas son otorgadas por los Servicios del SNSS. En la actualidad existen tres mutualidades autorizadas para administrar el seguro laboral: Asociación Chilena de Seguridad (ACHS); Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción (MSCCHC); y el Instituto de Seguridad del Trabajo (IST).